Решила сегодня ответить на те вопросы, которые были в комментариях. Большая часть людей интересуются наследственными формами рака, и я хотела бы об этом подробнее рассказать. Как всем известно, у Анджелины Джоли была такая ситуация: ее мать, тетя и бабушка умерли от рака молочной железы, а сама актриса по рекомендации специалистов провела себе две профилактические операции.


Джоли очень способствовала популяризации знаний о наследственных формах онкологических заболеваний. Эти болезни связаны и наличием мутаций в некоторых генах. И сейчас я успею рассказать про два таких гена – это BRCA1 и BRCA2. Названы они как первые две буквы от самого заболевания - breast cancer. В Европе и Америке их еще их называют «бра-ка». Если женщине от родителей передалась мутация в гене BRCA1 или BRCA2, то у нее есть достаточно высокий риск развития онкологии, а именно рака молочной железы (80-85%) или яичников (40%), как следует из названия самого гена и заболевания и таким женщинам рекомендованы определенные скрининговые методы для раннего выявления онкологии, а также профилактические оперативные вмешательства.


И те операции, которые сделала Анджелина Джоли были для нее оправданы. Потому что они включены в мировые рекомендации по снижению риска онкологии у носителей мутаций в генах BRCA, но в России пока операции по профилактическому удалению не проводятся. Поэтому такие пациенты часто уезжают за рубеж для проведения такого превентивного шага.


Расскажу немного про сами эти гены. Гены BRCA1 и BRCA2 сами по себе не плохие, они выполняют очень важные функции в нашем организме. Они как учителя оценивают нашу ДНК после деления клеток и проверяют насколько правильно скопировалась наша генетическая информация в новую клетку. И исправляет некоторые эти опечатки, которые неизбежно возникают при делении любых клеток. Есть клетки, которые делятся чаще, есть те, которые делятся реже, есть клетки, которые считается, что вообще не делятся.


Почему повышается риск именно рака молочной железы и яичников? Эти ткани имеют достаточно высокий потенциал к делению, это органы репродуктивной системы женщины, это значит, что они чувствительны к действию половых гормонов – эстрогенов. По факту, действие эстрогенов не что иное, как подстегивание клеток к делению. Если клетки делятся часто, то там чисто технически, риск возникновения ошибок при делении больше. Как говорится, тот не совершает ошибок, кто ничего не делает. То же самое и с клетками – те клетки, которые вообще не делятся, не совершают ошибок, все остальные их совершают. И это считается нормально в нашей биологии. Главное, что ошибки должны быть вовремя замечены и исправлены. То есть они не должны переходить в следующие поколения клеток. Иногда ошибки остаются и это может способствовать образованию злокачественных клеток.


Например, делятся клетки молочной железы. В процессе деления случайным образом возникла такая неприятная опечатка, которая вдруг повлияла на тот ген, который контролирует клеточное деление. Представьте, что у клетки был охранник, который контролировал, когда она должна делиться, а когда нет. А тут произошла мутация, которая этого охранника лишила бдительности и вследствие этого начался полный хаос.: теперь клетка делится сколько хочет и еще дополнительно приобретает какие-то мутации сверх той, что была унаследована - так начинается процесс озлокачествления. В данном случае белок, образовавшийся с гена BRCA, способствует восстановлению повреждений в ДНК, исправлению ошибок. Если у человека одна копия этого гена с мутацией (всего у нас две копии гена), то процесс восстановления ДНК происходит вполовину хуже. И риск того, что ошибки возникнут и продолжат образовываться в последующих клеточных делениях выше, чем у людей с двумя работающими копиями гена.


Существует теория «двух ударов». «Первый удар» это, когда мы наследуем мутацию от родителей в гене BRCA1 или BRCA2. А затем при делении клеток может произойти «второй удар», это когда мутация в этом же гене BRCA может возникнуть de novo - просто случайно в тканях, клетки которых активно делятся. Так выбивается из строя вторая копия гена, которая была получена от второго родителя и человек остается абсолютно беззащитным в отношении случайных ошибок в ДНК. Есть, конечно, и другие белки, которые восстанавливают повреждения генома, но без BRCA они делают это плохо. Поэтому в течение жизни у таких людей очень сильно повышается риск развития онкологических заболеваний.


Сейчас существуют достаточно эффективные меры профилактики для людей с мутациями в генах BRCA1/2.

Кажется возможно несколько радикальной профилактика по удалению наиболее подверженных опухолевому процессу, но здоровых тканей – профилактическое удаление здоровых молочных желез и яичников. Плюсы таких операций в том, что хирургическое вмешательство носит не такой объемный, как при онкологии, характер. Если уже есть онкология, то операция часто не ограничивается только молочной железой, удаляются обычно подлежащие мышцы и соседние лимфоузлы. При профилактической операции женщине ставят грудные импланты. То есть она более социализирована и не имеет выраженных косметических изъянов. Конечно, после удаления молочных желез и яичников, сильно нарушается гормональный фон, неизбежно наступает менопауза. Анджелина Джоли получает гормонозаместительную терапию и это ей позволяет чувствовать себя нормально и быстро не стареть.

Профилактические операции позволяют максимально снизить риск заболевания раком молочной железы или яичников по крайней мере до среднего уровня, как у всех.


Еще хотела сказать по поводу мутации в этих генах, что они имеют определенную этноспецифичность - они встречаются чаще в определенных этнических группах, в определенных популяциях. Замечено, что у евреев ашкенази почти каждый сотый человек имеет эту мутацию. Это не значит, что каждый сотый болеет раком, это тоже нужно различать, и у мужчин все-таки в меньшей степени все это проявляется, но тем не менее это очень распространенная мутация. Поэтому на консультации с генетиком, врач вас обязательно спрашивает о ваших предках. Это вовсе не из праздного любопытства, а как раз чтобы понять, какие мутации у вас можно подозревать и какие вам можно предложить опции генетического тестирования: от небольшой панели генов и мутаций - до расширенной.


Мы можем заподозрить наследственную форму онкологии, если в семье были случаи рака молочной железы и яичников до 55 лет. Если это рак молочной железы, то нас также настораживает двусторонний процесс: наличие опухоли в обеих железах.


Разбирая родословную Анджелины Джоли, генетический компонент очевиден. Но если мутация передается по отцовской линии, то она может многие поколения "молчать" или проявляться раком простаты или поджелудочной железы. Такая ситуация может быть опасна, если отец передаст такую мутацию своей дочери, для которой риски будут гораздо выше. Если у родственников мужчин в семье были такие онкологические заболевания, то конечно следует проконсультироваться с врачом.


Если среди читающих есть онконастороженные, проконсультируйтесь пожалуйста сначала с онкологом, с генетиком, чтобы выяснить надо ли вам проходить генетические исследования или нет. Большинству этого будет не нужно делать, а тем, кому нужно, мы лучше выберем оптимальный набор исследований, чем это будет самостоятельный заказ с сайта какой-то лаборатории. Здесь нужно подходить очень ответственно и понимать какого рода информацию вы получите, какой вклад этой информации может быть для ваших родственников, для вас, для ваших детей. Если у вас есть мутация, она также может быть у вашей сестры или брата. Нужно всегда взвешивать эти риски.


В генетике всегда отстаивается право пациента не знать и не хотеть узнавать генетические данные. Если пациент говорит, что правильно понял информацию о генетическом заболевании, о применяемых методах исследования, но не готов к ним или не хочет знать результат, то, конечно, врач не будет настаивать. Поэтому консультируйтесь у профессионалов, получайте максимум информации, но всегда принимайте собственное решение.


Если все-таки есть какие-то вопросы, я буду рада вас проконсультировать.

Я готова поделиться своими впечатлениям от конференции «Краеугольные аспекты репродуктивной медицины», на которой я сегодня была и, которая еще продолжается все выходные.

Конференция была посвящена репродукции, рождению здоровых детей, преодолению бесплодия и сегодня обсуждались самые современные методы эффективной помощи пациенту, чтобы не только наступила беременность, а родился здоровый ребенок.

Достаточно часто люди сталкиваются с проблемами бесплодия и используют вспомогательные репродуктивные технологии – в том числе ЭКО. И целая команда врачей: репродуктологи, эмбриологи, генетики, разрабатывают максимально эффективные подходы для помощи пациентам.

Для людей, которые проходят программу ЭКО, есть несколько опций по тому, как повысить успешность этой процедуры.

Есть такое исследование, которое называется преимплантационный генетический скрининг, или его еще часто называют ПГС. Это генетическое исследование, когда исследуются полученные с помощью ЭКО эмбрионы на наличие перестроек генетического материала на хромосомном уровне.

Как проводится тест: на пятый день развития эмбриона (который выглядит как сфера, внутри которой есть небольшой островок клеток) у него берутся несколько клеток на исследование всех 23 пар хромосом, что у нас есть. Важно понимать, что отдельные гены мы с помощь. этого теста посмотреть не сможем, так как тест предназначен для поиска именно хромосомных перестроек. И еще немаловажно, что те клетки – клетки трофэктодермы, которые эмбриолог берет для анализа, в будущем сформируют плаценту, то есть мы никогда не «щипаем» внутреннюю клеточную массу – будущий плод. Это связано с высоким риском травматизации эмбриона.

Сейчас в научной среде активно обсуждается тема того, насколько ПГС на хромосомные нарушения нужен, насколько он оправдан и так далее.

Как показывает статистика докладов – врачей из многих клиник: и зарубежных, и наших, – успешность ЭКО с ПГС повышается до 70%, тогда как в среднем без ПГС это 30-40% максимум. Кажется, неплохие цифры. Задача этого скрининга как раз исключить еще до подсадки в полость матки те эмбрионы, которые изначально имеют хромосомный дисбаланс. Такие эмбрионы просто либо остановятся в развитии сразу после подсадки, либо приведут к рождению ребенка с патологией.

Еще на этапе, когда женщина не беременна, есть возможность исключить из использования в ЭКО тех эмбрионов, которые сами бы не привели к нормальной беременности. То есть мы снижаем риск замерших беременностей на ранних сроках, неудачных имплантаций – это когда женщине сделали процедуру ЭКО, перенос эмбрионов в полость матки, а беременность не наступила. И самые частые причины в таких ситуациях генетические.

Сейчас коллеги понимают важность этого хромосомного скрининга. И, что самое главное, на таких конференциях обсуждаются ограничения методики, возможные риски, которые могут быть связаны с этой методикой, включая, например, ложноположительные результаты.

Они, в принципе, допустимы для любого вида скрининга. То есть скрининг – это такой вид исследования, когда мы просеиваем большое количество людей с помощью определенного теста и выявляем среди них группу риска, людей, которых нужно обследовать более тщательно для выявления той или иной патологии. В данном случае эта патология связана с хромосомными перестройками у плода. Самые частые из которых – это синдром Дауна, когда у человека есть не две, а три двадцать первые хромосомы. Как показывают последние исследования, не во всех случаях есть связь с возрастом, то есть у молодых тоже рождаются дети с синдром Дауна.

Иногда мы думаем, что раз женщине еще нет 35-40 лет, то риск минимальный, но на самом деле, гарантировать, что молодые пары не столкнутся с хромосомной патологией у плода – нельзя. И все пары, которые идут в программу ЭКО, имеют возможность провести такой дополнительный скрининг и быть более информированными о том, что с их будущим ребенком будет все нормально в отношении хромосомных патологий. Конечно, это не замещает биохимических или ультразвуковых скринингов. Только потому что, например, на УЗИ видны какие-то пороки развития, которые могут вообще никак не зависеть от генетики, а развиваются при сочетании внешних неблагоприятных факторов.

Также сегодня обсуждались факторы мужского бесплодия, тоже было очень интересно. Читал мой коллега доктор-уролог. Оказывается, у мужского бесплодия тоже очень много генетических факторов. И с каждым годом открываются все новые и новые причины, которые могут вызвать мужское бесплодие. Сейчас с этим умеют работать, понимают, как это можно преодолевать и, какие есть прогнозы в целом у такой пары.

Как я и ожидала, мой доклад вызвал бурю эмоций в зале. Я рассказала о том, что скрининг на наследственные болезни, о которых я уже рассказывала ранее, стоит предлагать не тогда, когда женщина беременна, или, когда супруги проходят программу ЭКО. А предлагать, когда женщина посещает гинеколога в рамках регулярных проверок здоровья. Врач может рассказать, что сейчас есть такая возможность пройти скрининг на носительство частых наследственных заболеваний и направить к генетику. А у нас пока ментальность такая, что пока петух не клюнет, никто не занимается профилактикой. И это абсолютно неправильный подход в генетике. Смысл всего генетического консультирования в том, чтобы дети рождались здоровыми, то есть профилактика рождения детей с наследственной патологией. И если мы будем заниматься только диагностикой этих заболеваний у детей, то заболеваний наследственной природы будет также много, ведь не все могут после рождения тяжело больного ребёнка думать о рождении второго или третьего ребёнка.


В большинстве случаев наследственные болезни неизлечимы, но мы можем повлиять на то, чтобы семья имела право родить здорового ребенка. Чтобы люди знали свои риски не по факту рождения ребенка, а заранее, чтобы они понимали, с какой именно ситуацией они могут столкнуться. И мой посыл на конференции был в том, чтобы максимально об этом информировать врачей, чтобы они говорили о генетике с пациентами. И пусть дальше люди сами решают, хотят они эту информацию знать или нет, но по крайней мере они получили информацию вовремя и в полном объеме и с полным объяснением того, какой вклад может быть этих заболеваний в жизнь пары, всей семьи и отдельного ребенка.


Многие мои друзья тоже говорят, «да зачем?», «да этого вообще почти не бывает!», «да нас рожали бабушки и нормально!». Это так называемая «ошибка выжившего», есть такое пояснение к этой когнитивной «ошибке выжившего» — моряки, которых спасают дельфины, говорят, что все дельфины молодцы, настоящие спасатели, так здорово помогли. Но нет рассказов тех моряков, которых дельфины унесли в другую сторону, в сторону моря. И то же самое, люди, которые не работают в сфере генетики, даже порой врачи, не понимают всей серьезности этой проблемы. Потому что они ни разу не видели, например, ребенка с тяжелой формой муковисцидоза и его маму, которая ничего не может сделать и просто находится с ним в больнице по полгода, а то и больше. Это одно из самых частых заболеваний на нашей территории.


Оправданность скрининга на носительство наследственных болезней очень высокая, и гораздо дешевле обходится скрининг, чем лечение одного ребенка. К примеру, по данным британского исследования, лечение одного ребенка с муковисцидозом занимает больше 1 млн фунтов стерлингов. И когда пациент говорит, что его врач запугивает: «я пошла к генетику и она меня запугала» - значит не так объяснили врачи, возможно вы не задавали уточняющих вопросов. Вовлеченность самих пациентов - это один из аспектов того, что лечение будет успешным. Потому что есть люди, которые перекладывают полностью всю ответственность за свое здоровье на врача и это неправильно. Мы тоже должны принимать участие, обсуждать, если вам непонятен какой-то результат анализа, спрашивать у врача, что это, а почему именно такую таблетку мне назначили, а почему такое исследование при моем случае показано – то есть нужно действительно активно участвовать. Если просто сказать: «А мне не сказали, я и не знаю» - то, конечно, с таким подходом мы еще долго будем отставать в плане качества медицинской помощи. Потому что насильно мил не будешь и, как бы любой врач вам что бы не рекомендовал, если вы сами к этому не готовы, если вы не понимаете, зачем проходить различные исследования, то успеха здесь ждать не приходится.


Поэтому я и веду прямые эфиры: с одной стороны и заняться нечем в пробке, а с другой стороны я просто хочу, чтобы мои друзья, по крайней мере, которые меня смотрят, понимали, что такая вещь, как генетика существует и развивается. Причем даже очень динамично развивается, в одном ряду с IT технологиями.


Почему бы не знать об этом и не пользоваться достижениями современной медицины? Тем более, поверьте, одно генетическое исследование – скрининг, стоит как половина старого IPhone. Новый IPhone Х стоит 80 000, а секвенирование экзома стоит около

40 000 с интерпретацией. Не нужно говорить, что это неимоверно дорого, и вообще это все недоступно – я не верю! Всё вопрос о том, насколько вы считаете, что вам подходят такие исследования, насколько вы готовы узнать определенную информацию и планировать свою семью так, чтобы определенные риски максимально снизить.


Нет такого, что супруги не совместимы и им необходимо незамедлительно расходиться или разводиться. Можно родить здорового ребенка, даже есть высокие риски. Сейчас медицина в этом смысле абсолютно на стороне пациента и готова помочь всеми средствами.


Конференция была очень классная и я надеюсь, что это позволит врачам объединить свои усилия для того чтобы помогать нашим пациентам беременеть, а детям - рождаться здоровыми.

Вчера я получила интересные вопросы от читателей и решила поговорить о планировании семьи, о том, какие генетические обследования рекомендуется проходить до того, как тест показал заветные две полоски.


Первое, что нужно сделать перед сдачей любого генетического теста – это проконсультироваться с генетиком. Дело в том, что генетических исследований сейчас масса и очень важно понимать какие результаты вы можете получить, сдав анализ. Может оказаться, что вы не готовы к получению каких-то результатов, и соответственно вы можете не захотеть делать определенные тесты. Поэтому всегда спрашивайте своего доктора о том, какие результаты в принципе возможно получить и что делать с такой информацией.


Первое, самое необходимое – это исследование кариотипа, когда под микроскопом исследуют наши хромосомы – компактно упакованный генетический материал. И здесь как раз будут видны структурные перестройки хромосом. Иногда бывает, что одна из 23 парных хромосом, например, первая, может обменяться участками с какой-то другой хромосомой, например, шестнадцатой, при этом не произойдёт никакой потери генетического материала. Но при образовании половых клеток, такие перестроенные хромосомы могут разойтись не поровну в яйцеклетку или сперматозоид, и это означает, что человек со сбалансированной хромосомной перестройкой, может передать ребенку уже несбалансированную перестройку, содержащую в одной хромосоме часть другой. Такие сбалансированные перестройки наблюдаются примерно у 7% пар, столкнувшихся с повторяющейся потерей беременности, в том числе, с неразвивающимися беременностями на ранних сроках и неуспешными попытками ЭКО.


В продолжение разговора об обследованиях, из базовых рекомендованных вещей, важно исследовать носительство некоторых наследственных заболеваний.


Существуют так называемые этноспецифические скрининги для определенных популяций, где есть наследственные заболевания с особенно высокой частотой встречаемости. И есть панэтнические скрининги, которые рекомендовано проводить вообще всем.


Среди всех наследственных моногенных заболеваний есть два состояния, которые встречаются примерно одинаково часто в любых популяциях – это муковисцидоз и спинальная мышечная атрофия. По приблизительным оценкам, каждый 45-ый человек здоровый носитель этих болезней – сам не болеет, так как несет мутацию только в одной (из двух) копии гена. Но если два таких человека встретятся и решат завести детей, то из риск родить тяжело больного ребёнка составляет 25%.


Соответственно, в рамках подготовки к беременности нужно исследовать кариотип и мутации, связанные с муковисцидозом и спинальной мышечной атрофией – это самая must have панель.


Я считаю, что не стоит ждать показаний для генетического исследования, нужно просто делать их перед планируемой беременностью в объеме, который вам посоветует врач. Ведь медицинскими показаниями к генетическим исследованиям являются наследственные заболевания у ребенка или проблемы с беременностью. Поэтому я предлагаю своим пациентам воспользоваться такой опцией и заранее исследовать свой хромосомный набор и частые мутации.


Соответственно, у нас получается уже 3 анализа: кариотип, муковисцидоз и спинальная мышечная атрофия. На мой взгляд, эту панель смогут себе позволить многие люди. Финансовый вопрос также очень актуален, и если возможности ограничены, то лучше сделать самое основное, чем совсем ничего.


Предлагаю пойти дальше и поговорить о расширенных скринингах.


Регулярно в ходе исследований пополняются данные о частотах носительства огромного количества наследственных заболеваний. Эти исследования дали понять, что некоторые болезни встречаются не так редко, как мы об этом думали. И к муковисцидозу, СМА, присоединяются и другие болезни, на которые целесообразен скрининг, например, наследственная несиндромальная тугоухость, галактоземия, фенилкетонурия, врождённая дисфункция коры надпочечников и другие.


Есть такая тенденция, что исследования ДНК становятся более высоко разрешающими и дешевыми. Действительно, если мы говорим об отдельных 2-3 заболеваниях, то это, возможно, сэкономит средства. Но, если хочется обследоваться на большее количество генетических состояний, то уже имеет смысл проведение развернутого генетического исследования, например, секвенирования кодирующей части ДНК, всех наших генов – это называется секвенирование экзома. Это исследование даст нам достаточно большой объем информации о статусе носительства наследственных болезней. Но спинальная мышечная атрофия всегда исследуется отдельно, плюсом ко всему.


Вначале как вы помните я говорила, о минимальной панели генетического обследования, и еще пару лет назад за неимением лабораторных возможностей мы ее дополняли новыми мутациями, как конструктор доводили до «средней» панели для исследования большего числа частых мутаций.


Сейчас я могу сказать, что есть минимальная панель и оптимальная. Потому что стоимость исследования подешевела и среднего уже просто нет, потому что разница будет порядка 2000 рублей. Но при этом информация, который мы получим, будет сильно различаться по объему.


Могу рассказать, как я для себя сделала – это мой личный опыт и то, как я для себя это вижу.


Во-первых, это исследование экзома себе и супругу, потому что бывают какие-то редкие рецессивные состояния, и я об этом знаю и хочу не то чтобы застраховаться, но хотя бы знать эти риски.


Во-вторых, кариотип. В данном случае один метод не заменяет другой, то есть пусть под микроскопом ваши хромосомы посмотрит врач-цитогенетик, а гены это уже отдельная история,на кариотипе их не провнализируешь.


И в-третьих, это спинальная мышечная атрофия, это тоже идет отдельно всегда, как я и говорила, потому что там такая мутация, которую тяжело поймать даже методом секвенирования. Поэтому лучше делать ее всегда отдельно, методом MLPA (просто запомните).


Описанный перечень оптимальный для генетика, с учетом даже моей настороженности. Понятно, что есть профессиональная деформация, когда ты постоянно только и делаешь, что изучаешь какие-то наследственные болезни, кажется, что они повсюду и как-то аж не по себе. Поэтому я для себя выбрала вот такой объем исследований, кариотип, спинальная мышечная атрофия и секвенирование экзома сразу себя и супруга одновременно.


Потому что здесь очень важно, чтобы биоинформатический анализ тоже проводился одновременно ДНК супруги и супруга. Бывает такое, что, например, в каком-то гене будет найдена мутация, ранее не описанная в литературе, но по алгоритмам предсказывается как скорее всего патогенная. И просто так ее выводить в заключение одному человеку не имеет смысла потому, что это носительство скорее всего крайне редкого заболевания или мы достоверно не знаем о патогенности (вредности) этой мутации. А если будут анализироваться два образца одновременно в супружеской паре, то биоинформатик посмотрит на тот же ген у супруга и обратит внимание, есть ли там какие-то мутации. Он тогда сообщит уже генетику, что и у супруга, и у супруги были найдены мутации в одном и том же гене, которые предсказываются, как вероятно патогенные и приводят к такому-то заболеванию. И дальше уже вместе с генетиком пара принимает решение, проводить ли, например, пренатальный скрининг, диагностику на это состояние у плода, и как снизить риск рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием.


Все исследования, что я рекомендовала выше подходят в тех случаях, когда нет отягощенного семейного анамнеза, а если в семье в достаточно раннем возрасте (до 60 лет) были случаи онкологических заболеваний или любых других заболеваний, которые связаны с генетикой, нужны дополнительные исследования или прицельный биоинформатический анализ. Хотя, когда вы будете исследовать ваш экзом целиком , вам в любом случае расскажут о мутациях, связанных с онкологическими синдромами или тяжелыми болезнями сердца, хотите вы этого или нет. (Прим.автора: об этом нужно отдельно говорить)


Так что обязательно проконсультируйтесь с генетиком, желательно, конечно, с тем доктором, которому вы доверяете. И с которым вы можете открыто обсуждать какие-то вещи, те результаты, которые вы можете получить, в том которые могут быть весьма для вас неожиданными. И вы должны понимать, готовы ли вы в дальнейшем жить с этим знанием, если это, например, будет какое-то заболевание, которое проявляется в позднем возрасте, но с большой долей вероятности. Например, наследственный рак молочной железы или это очень тяжелые заболевания сердца, либо это риск внезапной сердечной смерти и так далее.


Здесь нужно решать вместе и выбирать оптимальную для вас панель генетического исследования.

Как обещала, запускаю регулярную рубрику «Генетик за рулем». Для начала хочу рассказать о формате, который предполагается. Я еду за рулем, рассказываю об интересных вещах в генетике и конечно это не может считаться медицинской консультацией, когда я предполагаю конкретный диагноз и даю вам план обследования и личный прогноз.


И, если вам нужен генетик, можете обратиться ко мне. Контакты указаны внизу главной страницы. А общение за рулем это, скажем так, просто интересные разговоры о генетике.

Сегодня я хочу начать с основ генетики, потому что многие из моих друзей не врачи и немножко нужно освежить знания, которые были получены еще на биологии в школе.

Давайте начнем с базовых вещей – с ДНК. Молекула ДНК - это вся наша генетическая информация и находится во всех клетках нашего организма. Это очень упрощенное понятие «во всех клетках». Конечно есть клетки, которые не содержат ядра и, соответственно, они не содержат и ДНК. Это, например, красные клетки крови – эритроциты, в них нет ДНК, в них нет ядра. Затем тромбоциты, которые образуют тромбы, в них тоже нет ядра и в них тоже нет ДНК. И есть половые клетки, там содержится ровно половинный набор нашего генетического материала. Если быть краткой, то 50% вашей ДНК содержится в половых клетках - яйцеклетках или сперматозоидах. Но в целом, если абстрагироваться от этих выше перечисленных клеток, то молекулы ДНК абсолютно одинаковы во всех наших тканях и органах. Соответственно, если мы возьмем клетки кожи, или, например, клетки головного мозга, у нас будет абсолютно одинаковая ДНК и там будут записаны одни и те же гены. Но обо всем по порядку.

У нас ДНК состоит из нуклеотидов. Что это такое? ДНК записана четырьмя «буквами»: A, T, G, C. И сочетание этих букв дает нам разнообразный генетический код. Генетический код — это то, по какому принципу у нас зашифрованы аминокислоты, которые потом будут образовывать белки. Есть специальные механизмы, которые позволяют считывать информацию с генов - участков молекулы ДНК, для формирования «инструкции» для той самой сборки белка в клетках из аминокислот. Четыре буквы нашего генетического алфавита формируют около трех миллиардов пар оснований. То есть длина нашего генома – три миллиарда букв – и это очень много. Известный биоинформатик Федор Коновалов в своем докладе на конференции показывает слайд с грузовым морским контейнером и говорит, что это величина нашего генома, напечатанного на листах А4 12 шрифтом со стандартным межстрочным интервалом. На данный момент описано более 25 000 генов человека. В то время как наследственных заболеваний где-то 7 000. Из этого становится понятно, что повреждение далеко не каждого гена связано с каким-то наследственным заболеванием и что далеко не все гены изучены в отношении болезней человека.

И, если мы знаем, что у нас есть три миллиарда пар букв в геноме, то не все эти миллиарды кодируют/шифруют какие-то гены и выполняют какую-то важную роль в нашем геноме, в нашем организме. Из 100% нашей ДНК около 1-2% является кодирующей частью – генами, которые выполняют у нас важные функции, без которых мы жить и развиваться не сможем. А остальное это так называемый генетический груз, «генетический мусор», «junk DNA".

То есть наша клетка, когда делится, копирует всю ДНК и каждый раз она копирует в том числе и «ненужный» этот хвост из ДНК, которая нам уже не очень сильно нужна. Но есть сейчас различные теории, почему все-таки это происходит, почему у нас есть этот большой генетический груз. И он во многом нас защищает от возникновения каких-то ошибок, которые могли бы возникнуть в генах при делении клеток. Тем не менее иногда это происходит. Когда наши клетки делятся, они делают это не совсем идеально.

Может быть вы помните, как в первом классе учительница заставляла переписывать с доски какой-то простой текст. Вот, собственно говоря, этим занимаются у нас клетки, когда делятся. Они переписывают изначальную ДНК в новую клетку и делают это с определенными ошибками, которые у нас могут исправляться. У нас есть для этого специальные белки, которые работают как учителя в школе, и все исправляют. Но иногда остаются какие-то ошибки в клетках, которые уже поделились. И большая часть этих ошибок возникает в некодирующей части нашего генома. Но нам все равно, ошибка и ошибка, главное, чтобы не было никаких последствий. Поэтому считается, что неплохо, что у нас кодирующая часть генома это 1-2%, которая «размазана» среди этих трех миллиардов пар оснований. И шанс того, что какая-то случайная ошибка возникнет в кодирующей части, все-таки небольшой.

Поэтому мы с вами достаточно биологически неплохие организмы, живем долго и не болеем какими-то серьезными болезнями в молодом возрасте, которые возникают из-за накопления определенных ошибок в нашем геноме.

Соответственно, мы поняли, что есть ДНК, она записана 4 буквами генетического кода и среди всей этой ДНК только 2% это наши гены.

Теперь, наверное, следует поговорить о генах. Что это такое вообще? Это такая последовательность ДНК, из тех же самых букв (A, T, G, C), которая кодирует какой-то белок.

Что это значит? Это значит, что вот этими буквами записана инструкция о сборке какого-то белка. И у нас так устроен наш генетический код, что каждые три буквы этих нуклеотидов – триплеты – кодируют какую-то одну аминокислоту. Например, ATC, CGT, каждая из этих трех букв будет кодировать аминокислоту. Когда происходит считывание информации из ДНК в ядре клетки, по заготовке с гена образуется матричная РНК и уходит из ядра в клетку, где в специальных органеллах - рибосомах - по указаниям мт РНК друг на друга нанизываются аминокислоты, как жемчужное ожерелье, и формируется первичная структура белка. То есть это просто аминокислоты, которые с собой соединились в такую линейную последовательность. Затем под действием химических связей этих аминокислот (они по свойствам разные бывают) они сворачиваются в определенную структуру белка и затем подвергаются различному «тюнингу» внутри клеточных структур. Внутри клетки есть специальные органеллы, которые белки уже доводят до идеала.

Белки в организме – по большей части, конечно, структурные белки, которые составляют нашу соединительную и мышечную ткань. В килограммах это, наверное, больше, чем все остальное. Но немаловажные белки – ферменты, они способны поддерживать порядок внутри клеток, избавляясь от продуктов жизнедеятельности клетки, перерабатывая их. Либо это белки, которые способствуют превращению одного вещества в другое. Таких белков очень много у нас, например, в печени. Потому что мы перерабатываем кучу всего, что в нас поступает – всякие лекарства, токсины и так далее. И третьи белки – рецепторы, такие поры в клеточной стенке, которые контролируют поступление и выведение отдельных молекул внутрь и из клетки. Это такие, условно, чувствительные датчики на наших клетках, которые позволяют понимать много или мало какого-то вещества. Если его мало, то нужно его добавить, если много – то надо от него избавиться. И практически для всех веществ в нашем организме, ну кроме каких-то токсинов, которые не естественны для организма, у нас есть рецепторы, ко всему абсолютно. Это всё белки и все они кодируются генами. Соответственно, если вдруг с каким-то важным геном произошла мутация – изменение ДНК, которое приводит к чему-то плохому по смыслу – то белок либо будет плохим по качеству, то есть он плохо будет выполнять свою функцию, либо его вообще почти не будет. Может возникать такая мутация, которая прервет этот ген, то есть он как-будто не будет «дописан до конца» и белок с такого гена будет синтезирован очень короткий и не будет выполнять тех функций, которые в него изначально заложены. Поэтому, если возникает серьезная мутация, мы видим серьезные последствия в виде каких-то наследственных заболеваний – моногенных или даже хромосомных, когда сразу отсутствует множество генов. Это все серьезная клиническая картина заболевания.

Чуть позже мы тему отдельных синдромов затронем, поскольку хочется, чтобы многие понимали, о чем будет идти речь.

Кроме генов хочется объяснить что такое хромосомы.

Если мы распакуем всю нашу ДНК, она будет в одной клетке, это будет где-то два метра. И клеток у нас с вами тоже достаточно много и, если в каждой клетке будет такой большой клубок ниток, то это будет просто неудобно для нашего организма. Лучше все это компактно запаковать и распаковывать по мере надобности. Для этого в ядре клеток молекула ДНК очень плотно намотана на специальные белки, как нитка на катушку, и формирует структуры для максимально компактного хранения генетической информации, которые называются хромосомами. Помните из биологии крестиками рисовали эти самые хромосомы? Но выглядят они примерно как палочки и это важно, так как часто неверное графическое отображение хромосом путает людей. Ведь «крестик» – это уже на минуточку ДВЕ хромосомы.

И когда нужно считать информацию с какого-то гена, то хромосома немножко распутывается и тот участок, на котором записана эта информация, становится доступным для чтения. Это, грубо говоря, такой «ограниченный доступ» и в разных тканях разные гены доступны к считыванию. То есть в коже это одни гены, который формируют эпидермис, например. А в головном мозге это другие гены, которые нам позволяют думать, как минимум.

Всего у нас 23 пары хромосом, это значит, что у нас две первые хромосомы, две вторые, две третьи и так далее, двадцать третья пара – это половые хромосомы - XY у мужчин и ХХ у женщин.

Бывают изменения в самих хромосомах, в этих достаточно компактных структурах, когда часть хромосомы или вся хромосома, например, может быть изменена: часть хромосомы может измениться, например перейти на другую хромосому, или появиться какая-то лишняя быть хромосома.

Такие хромосомные перестройки часто влияют на внешний вид человека, у которого есть эти перестройки. Самый яркий пример - это синдром Дауна, люди даже без медицинского образования могут по внешним признакам понять, что скорее всего перед вами человек с синдромом Дауна, потому что очень характерная внешность. И она возникает из-за того, что у человека лишняя или избыточная двадцать первая хромосома.

Есть еще такое понятие как эпигенетика. Я говорила, что в разных клетках и тканях работают разные гены, это как раз называется эпигенетика – регуляция работы генов. И эта регуляция закладывается еще во время нашего внутриутробного развития. Пока мы сами были еще эмбрионами, формировался определенный «контроль доступа» к генам в различных тканях, чтобы они не сбивали свою программу и работали так, как нужно. То есть, чтоб в головном мозге работали гены, которые важны для головного мозга,а в печени те, что важны в печени. И по-другому это к сожалению, или к счастью не работает. Но, например, для опухолевого генома характерно то, что там начинают «включаться» те гены, которые там работать не совсем должны. Поэтому до сих пор есть сложность с терапией опухолевых заболеваний, потому что поведение опухолей не всегда просто предсказать. То есть как она с точки зрения биологических процессов будет развиваться.

Но это тема для отдельных лекций!

Еду на конференцию, которая называется «Краеугольные аспекты репродуктивной медицины». Это регулярная независимая конференция для врачей: репродуктологов, эмбриологов, генетиков, акушеров гинекологов, где обсуждаются важные вопросы на стыке наших специальностей.


У меня будет доклад на тему важности полноценного генетического консультирования и обследования людей, планирующих семью. Я буду говорить не про всех будущих родителей, а про доноров яйцеклеток и сперматозоидов. Предполагается, что эти люди будут родителями гораздо большему числу детей, чем обычные супружеские пары. Соответственно, тема генетического обследования именно этих людей наиболее актуальна.


Сейчас складывается такая ситуация, что у нас есть приказ от Минздрава, который регламентирует всю работу по взаимодействию с донорами в программе ЭКО. Но зачастую один из последних обязательных пунктов — генетическое консультирование — проходит несколько формально, ведь на прием женщины (в случае донорства ооцитов) приходят за несколько дней до назначенной стимуляции овуляции и времени на необходимые минимальные обследования просто нет. «Мам, а можно я уже съел эту булочку?» - из этой области.


Я очень не люблю формальный подход, поэтому я, слава Богу, работаю с коллегами, с которыми мы реализовали правильный подход к пациентам. И я как раз хочу поделиться этим наработанным опытом на конференции, рассказать, как это должно быть "по-хорошему".


Соответственно, когда люди планируют семью, желательно, чтобы даже в рамках ежегодных обследований женского здоровья у гинеколога, женщин спрашивали о планировании беременности и рассказали, что существует наследственность, рассказали о носительстве рецессивных заболеваний, которые у вас не проявляются, но, если встретить человека с такой же генетикой, может быть высокий риск рождения ребенка с тяжелым заболеванием. И самое важное, что это вовсе не приговор! Сейчас есть возможность родить здорового ребенка даже при высоком генетическом риске. Поэтому очень важно пройти медико-генетическое обследование перед планированием семьи.


Бывают случаи, когда на поздних сроках беременности женщины хотят сдать анализ на носительство моногенных болезней. Во-первых, это уже поздновато для профилактики, во-вторых, это большой эмоциональный стресс. Будущие родители должны принять информированное, взвешенное решение в спокойной ситуации, без давления сроков проведения медицинских мероприятий или протекающей беременности. То есть, когда человек находится в протоколе ЭКО у него уже включен таймер. Действительно, буквально по часам необходимо делать определенные уколы, проходить обследования. И, конечно, здесь мы попадаем в такую ловушку, когда на генетические исследования у нас просто не остается времени. Получается, что от генетика необходимо формальное заключение об отсутствии веских противопоказаний к ЭКО.


Что касается доноров, то есть высокая вероятность, что с помощью их клеток родится большое количество детей, и, если донор является носителем наследственных заболеваний, то это потенциальный риск проявления этих болезней. Но исследование на носительство не упоминается в приказе, а есть только исследование кариотипа по показаниям. Кариотип тоже информативен, но не для выявления скрытого носительства, а для обнаружения более крупных генетических перестроек. И сам по себе кариотип не может считаться самодостаточным генетическим скринингом. Здесь встает вопрос о нормальном объеме обследования.


С 2005 года существуют рекомендации о необходимом минимальном объеме генетического скрининга. Так, обследование на носительство муковисцидозарекомендовано всем европейцам, тогда как носительство спинально-мышечной атрофии должно проводиться вне зависимости от популяции. А так же есть этно-специфичные скрининги. Для популяции евреев-ашкенази (это европейские евреи) уже с 1963 года проводится обязательный скрининг на болезнь Тея-Сакса. И в этой популяции значительно снизилась заболеваемость этим наследственным состоянием благодаря профилактике. Болезнь Тея-Сакса достаточно тяжелое состояние, проявляется умственной отсталостью и поражением нервной системы. Для сравнения, частота встречаемости болезни Тея-Сакса у евреев-ашкенази приблизительно такая же, как среди европейцев частота носительства муковисцидоза или спинально-мышечной атрофии.

Сейчас мы живем в постгеномную эру – геном человека был расшифрован в 2003 году. Стоимость секвенирования всего генома значительно падает, даже опережая закон Мура, и себестоимость составляет менее 1000 долларов за исследование.

Делать какие-то отдельные генетические панели сейчас тоже относительно недорого, это сопоставимо со стоимостью биохимичесткого анализа крови или УЗИ. Поэтому не нужно мыслить так, что генетика это очень дорого.

И как показывают опросы, более 80% будущих родителей хотели бы знать о статусе носительства наследственных болезней и риске рождения ребенка с тяжелым заболеванием. Во многом этот ответ зависит от того, как была преподнесена эта информация на консультации. Иногда в силу нашей ментальности, если врач рассказывает о каких-то угрозах и рисках пациентам, они могут проронить такую фразу: «Что вы меня пугаете, какие-то страшилки рассказываете». Ну как вам сказать? Детские больницы тоже существуют не просто так и там далеко не пустые палаты.

Скрининг однозначно оправдан, есть наследственные болезни и они встречаются, некоторые из них достаточно распространенные на нашей территории. И, конечно же, большинство здоровых людей никогда не видели таких больных и складывается ощущение, что что-то нас пугают, такого не может быть. На самом деле может быть и в отдельных популяциях некоторые заболевания проявляются чаще.Если пациенту об этом рассказать не в стиле запугивания, а объяснив это с точки зрения науки, фактов, различных описанных случаев, рекомендаций по скринингу, то люди в состоянии принять взвешенное решение. То есть они не обязаны прямо сейчас во время приема, когда врач уже поглядывает на часы, которые у него висят над дверью, принять решение. Они уходят домой, обсуждают это со своей семьей, супругом или супругой. И уже между собой договорятся, что, наверное, хорошо бы обследоваться, максимально снизить риск, потому что на самом деле генетика серьезная вещь. И только после обсуждения возвращаются к врачу генетику, подписывают информированное согласие, где говорится о возможностях выявления различных мутаций, об ограничениях методики. То есть дается правдивая информация о том, какие результаты возможно получить и только потом приступают к обследованию. Также пациенты имеют право не знать эту информацию и это тоже очень важно, но вопрос в том, что они должны быть до принятия решения верно проинформированы медицинскими работниками. Ни в коем случае это не то, что вы обязаны сдать, идите сдайте. Рассказывается о том, что такая опция возможна, а делать или нет, это на ваше усмотрение. И, если человек отказывается, то все последующие риски, связанные с развитием, возможно, наследственного заболевания, соответственно, ложатся на плечи самого пациента. То есть это его персональное решение. Поэтому информировать пациентов нужно вовремя, не тогда, когда он уже одной ногой в гинекологическом кресле на трансфер эмбриона, а когда семья планирует ребенка. Это должна быть правдивая информация в полном объеме, с возможностями и ограничениями. И решение должно приниматься не врачом, а самими пациентами.

А что касается доноров, если паре объяснить про различные наследственные заболевания, то они, конечно, предпочтут такого донора, который не будет иметь каких-то мутаций, которые, например, совпадают с носительством мутации внутри семьи. Если это донор яйцеклеток, то желательно, чтобы они не совпали по носительству моногенных болезней с мужем в семье. И наоборот, если это донорство сперматозоидов, главное, чтобы донор не совпал по мутациям с женщиной, чьи яйцеклетки будут использоваться.
.
Сейчас полноценный генетический скрининг у нас в зачаточном состоянии. И только в отдельных клиниках, где внедряется американский и европейский опыт, уже есть некоторый прогресс. И медико-генетическое консультирование - это не формальное рисование родословной и заключение-отписка, что к ЭКО противопоказаний нет. Проводится полноценная беседа и, если есть понимание и согласие пациента, то и обследование. И таким образом мы действительно осуществляем правильный подход к пациенту, то есть мы заботимся о нем.


Я не знаю в каком настроении я вернусь после этой презентации, но я надеюсь, что меня услышат коллеги. Я думаю многие клиники тоже уже стараются следовать международным стандартам. Но, если мы не будем об этом говорить, то просто внедрение скрининга будет происходить медленней. Поэтому моя задача немного всколыхнуть эту волну и, чтобы медицинские генетики стали абсолютно полноценными участниками в программах ЭКО и при планировании семьи. Не знаю, что из этого получится сегодня. Пожелайте мне удачи, друзья! И если все пройдет хорошо, а все пройдет хорошо, я вам обязательно расскажу о чем-нибудь, что узнала на конференции.